LA MEDICINA MANUALE

Intendiamo con il termine di medicina manuale quella branca medica che si avvale delle mani del terapeuta per portare sollievo o addirittura guarigione ad alcune patologie di vario tipo, ben selezionate ed accuratamente studiate di natura ortopedica, reumatologica e neurologica.
Possiamo distinguere nell'ambito della medicina manuale tre grandi categorie:

1. le tecniche di trattamento dei tessuti molli
2. la chinesiterapia
3. le manipolazioni

Le tecniche che trattano direttamente i tessuti molli, agiscono sui piani cutanei, sottocutanei, muscolari e talvolta sui tendini, sui legamenti o sui visceri in modo diretto o riflesso.
Nel novero delle metodiche ricordiamo:

· Le Tecniche Massoterapiche che possono essere suddivise in: a. massaggio classico con le manovre di:
· pressione pura
· sfioramento
· frizione
· impastamento
· percussioni
· vibrazioni
b. massaggio reflessogeno:
· tecniche di E. Dicke
· tecniche di H. Tiersh
· tecniche di Leube
c. massaggio linfatico
d. massaggi orientali
· le tecniche miotensive
· le tecniche degli stiramenti (streching)
· le tecniche di correzione spontanea con posizionamenti ( metodiche di Jones)
· trigger point manuali
· tecniche dei punti KNAP
· tecniche neuro-muscolari (rolfing)
· tecniche di "decordage"
· tecniche di "palper-rouler"
· tecniche del massaggio trasverso profondo (Cyriax)
· tecniche delle catene muscolari tipo Mezieres

· La Chinesiterapia suddivisa in:
a. chinesiterapia passiva: utilizzata dal terapeuta nei limiti del normale gioco articolare fisiologico, suddivisa a sua volta in:
- mobilizzazione passiva in rilasciamento, cioè fatta nel raggio libero dell'articolazione, eseguita senza tentare di vincere eventuali resistenze, a muscolatura completamente rilasciata e
- mobilizzazione passiva forzata che, con l'uso di applicazione di una forza esterna di una certa entità, tendono a vincere le resistenze offerte da aderenze, contratture, retrazioni cutanee, muscolari, tendinee, aponeurotiche, capsuloligamentose per riportare quanto più possibile vicino alla norma la motilità di articolazioni patologicamente limitate. La mobilizzazione passiva forzata non deve mai superare il gioco passivo normale di una o più articolazioni e non utilizza alcun movimento brusco o forzato.
b. Chinesiterapia attiva:
- esercizi attivi: generali o segmentari, a seconda delle parti corporee impegnate, oppure a seconda delle resistenze da vincere classificati in esercizi assistiti oppure liberi o contro resistenza, o a seconda dell'effetto motorio suddivisi in esercizi statici posturali ed in movimenti attivi ed a seconda della partecipazione volontaria al movimento in:
- movimenti volontari
- movimenti involontari
- movimenti facilitati
questi ultimi includono anche le tecniche di facilitazioni neuromuscolari secondo Kabat da noi utilizzati nelle paralisi di ernie discali con ottimi risultati. E' questa una metodica che sfruttando meccanismi neurofisiologici (di reclutamento), rinforzano attraverso l'aumento dell'eccitazione centrale l'attività volontaria di muscoli paretici e plegici.

· Le Manipolazioni che secondo la definizione di R. Maigne sono:
"un movimento forzato, applicato direttamente o indirettamente su di una articolazione o su di un insieme di articolazioni che porta bruscamente gli elementi articolari al di là del loro gioco fisiologico abituale, senza oltrepassare il limite che impone al loro movimento l'anatomia".
E' una spinta breve, secca e unica che deve essere fatta a partire dalla fine del gioco passivo articolare normale.
Questo movimento si accompagna spesso ad un rumore di scroscio articolare.
Le manipolazioni articolari periferiche si differenziano da quelle vertebrali perché vengono ripetute più volte sulla stessa articolazione. In alcuni casi si avvicinano più alla mobilizzazione forzata e, anziché la sensazione di scroscio articolare, danno piuttosto la sensazione dello scivolamento dei capi articolari verso il gioco articolare fisiologico.
E' importante seguire come logica terapeutica la regola di R. Maigne del "non dolore e del movimento contrario".
Questo concetto rappresenta inoltre una garanzia metodologica.

CONTROINDICAZIONI ALLA TERAPIA MANIPOLATIVA.

Tratteremo qui le controindicazioni generali ed i limiti tecnici alle manipolazioni. Le controindicazioni particolari a ciascuna articolazione saranno trattati con l'esame premanipolativo.

LE CONTROINDICAZIONI EVIDENTI.
· Fratture e fratture non consolidate
· Lussazioni articolari
· Infezioni osteo-articolari
· Tumori
· Emopatie maligne con interessamento osteo-articolare.
· Osteoporosi grave
· Tumori primitivi e secondari
· Canale vertebrale stretto sintomatico ( acquisito o congenito )
· Siringomielia
· Insufficienza vertebro-basilare
· Malattie endocrine (osteomalacia, malattia di Cushing etc.)
· Sindromi paraneoplastiche
· Spondilodisciti
· Malformazioni della giunzione cervico-occipitale
· Gravi stati nevrotici e depressivi

LE CONTROINDICAZIONI RELATIVE
· Età avanzata del paziente
· Malattia di Scheuermann
· I reumatismi infiammatori al di fuori delle poussè evolutive
· L'artrosi grave
· Alcune ernie discali

LE CONTROINDICAZIONI DA RICERCARE.
· Una connettivite in poussè
· Una micro frattura della corticale ossea
· Una rottura tendinea
· Un distacco osteo-legamentoso
· Uno stiramento con ematoma
· Una lesione neurologica

Il medico manipolatore deve sempre tener presente altresì le situazioni patologiche che mascherano la presenza di spine irritative di vicinanza nonché i limiti delle manipolazioni osteovertebrali.

LE INSIDIE DIAGNOSTICHE.
Certe disfunzioni osteo-articolari possono essere rese ribelli ad una terapia manuale a causa di un dismetabolismo generale intricato.
È il caso delle turbe del metabolismo dei glucidi (diabete evidente o latente) dei protidi (iperuricemia). Si può pure trattare di una spasmofilia o di una tetania che rendono inoperante ogni terapia locale.
In tutti questi casi si deve riequilibrare il dismetabolismo generale nello stesso tempo che si applica un trattamento locale, specialmente se manipolativo.

LE SPINE IRRITATIVE DI VICINANZA.
Certe sofferenze osteo-articolari meccaniche restano ribelli ad ogni terapia locale, poichè vi è coesistenza di una spina irritativa di vicinanza intricata.
Si può trattare di una infezione O.R.L. o dentaria per quanto riguarda una sofferenza cervico-scapolare, come pure un'infezione urogenitale cronica può mantenere una sofferenza meccanica della cintura pelvica.
Un'angina di petto può frammischiarsi con una algia scapolare meccanica sinistra, un calcolo della colecisti può frammischiarsi con una scapolalgia meccanica destra.
In tutti questi casi abbiamo constatato che dopo estirpazione della spina irritativa intricata, il trattamento locale dell'articolazione sofferente diviene più facile, specialmente se manipolativo.

I LIMITI.
Oltre le insidie diagnostiche e le spine irritative, certe forme cliniche di sofferenze osteo-articolari meccaniche costituiscono dei limiti alle manipolazioni.
È il caso delle forme iperalgiche infiammatorie, in cui tutti gli assi sono dolorosi.
È necessario soprassedere sulla manipolazione e sostituirla con terapie antalgiche e anti-infiammatorie somministrate per via generale o iniettiva (anche localmente). Il caso dei dolori cronici algotimici.
Si può essere ansiosi, depressi ed avere una disfunzione articolare che può aver beneficio da una terapia manipolativa locale.
Ma certe forme di dolori cronici algotimici gravi rientrano nell'ambito delle terapie generali ansiolitiche ed antidepressive.